FORMULARIO SINIESTRO Formulario de SiniestrosCorreo Electrónico:Siniestro Número:Fecha y Hora del Siniestro:Lugar:Terceros:Responsabilidad:Causal de Rechazo:Del Hecho:SEÑOR GERENTE:Aseguradora: De nuestra mayor consideración:Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud., a los efectos de someter a su consideración los resultados obtenidos a través de las distintas diligencias llevadas a cabo por este Estudio y las conclusiones a las que hemos arribado en el reclamo de la referencia: Siniestro:Póliza:Asegurado:Conductor:Hecho:Rodado:Dominio:Fecha / Hora:Lugar:Localidad:Provincia:Comisaría Interviniente:DEL HECHO:A los efectos de tramitar lo encomendado, personal del estudio realiza las siguientes diligencias y conclusiones que a continuación se informan:DEL LUGAR DE LOS HECHOSCaracterísticas de la zona del accidente:a) Tipo de zona:b) Flujo del transito vehicular:c) Flujo del Tránsito Peatonal:d) Tipo de superficie:e) Orientación vehicular:f) Condiciones Climáticas: g) Laterales y Banquinas:h) Veredas:i) Iluminación:j) Señalética:k) Restricción visual:LUGAR DEL SINIESTRO:Fotografía 1:Fotografía 2:CROQUIS ILUSTRATIVO DEL LUGAR DEL SINIESTRO:REFERENCIAS:Entrevista con el Conductor del VA:FIRMA:CUESTIONARIO CON PROTAGONISTA DEL SINIESTRO:Fecha y hora del hecho:Apellido y Nombre:Tiene Abogado: Si NoNombre, Celular y MP:Titular del vehículo: Si NoTitular cedula verde/azul: Si NoDatos Cédula:¿Posee licencia de conducir? Si NoCategoría:¿Tiene Seguro? Si No¿Se dirigía a trabajar? Si No¿Iva Acompañado? Si NoCantidad de Acompañantes:¿Acompañantes sufrieron lesiones? Si No¿Certificados Médicos? Si NoCondiciones Climáticas:Fluidez de transito al momento del hecho: ¿Existen luminarias en el lugar del hecho? Si No¿Funcionan? Si No¿Se realizó examen de alcoholemia? Si No¿Resultado? Positivo NegativoTipo de vía y nombre por la que circulaba:¿Lado de la vía por la que circulaba?¿Existía algún obstáculo visual en su sentido marcha? Si No¿Sufrió lesiones? Si NoLesiones:Daños que sufrió su vehículo:Daños que noto del otro vehículo:¿Presupuesto de reparación? Si No¿Recibió servicio de grúa? Si NoEmpresa de servicio de grúa:¿Procedió al recambio de alguna pieza dañada? Si No¿Factura de compra? Si No¿Intervino personal policial? Si No¿Qué comisaria?¿Intervino personal de emergencias? Si NoDOCUMENTACIÓN DEL ASEGURADOTipo de Documento:CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULOLICENCIA DE CONDUCIRFOTOS DEL VA (TOMADAS DURANTE LA ENTREVISTA)FOTOGRAFIA Nº 1:Notese:FOTOGRAFIA Nº 2:Notese:FOTOGRAFIA Nº 3:Notese:FOTOGRAFIA Nº 4:Notese:FOTOGRAFIA Nº 5:Notese:FOTOGRAFIA Nº 6:Notese:ENTREVISTA CON TERCERO FIRMA:CUESTIONARIO CON OTRO PROTAGONISTA DEL SINIESTRO Fecha y hora del hecho:Apellido y Nombre: Tiene abogado Si Nonombre, celular y M.P.:Titular del vehículo: Si No¿Posee licencia de conducir? Si No¿Tiene seguro? Si No¿Se dirigía a trabajar? Si No¿Iba acompañado? Si NoCantidad de acompañantes:¿Acompañantes sufrieron lesiones? Si No¿Certificados Médicos? Si NoCondiciones Climáticas:Fluidez de transito al momento del hecho:¿Existen luminarias en el lugar del hecho? Si No¿Funcionan? Si No¿Se realizó examen de alcoholemia? Si No¿Resultado? Positivo NegativoTipo de vía y nombre por la que circulaba:¿Lado de la vía por la que circulaba?¿Existía algún obstáculo visual en su sentido marcha? Si No¿Sufrió lesiones? Si NoLesiones:Daños que sufrió su vehículo:Daños que noto del otro vehículo¿Presupuesto de reparación? Si No¿Recibió servicio de grúa? Si NoEmpresa de servicio de grúa:¿Procedió al recambio de alguna pieza dañada? Si No¿Factura de compra? Si No¿Intervino personal policial? Si No¿Qué comisaría?¿Intervino personal de emergencias? Si NoDOCUMENTACION DEL TERCERODOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD CEDULA DE IDENTIFICACION DEL MOTOVEHICULO LICENCIA DE CONDUCIRCARNET DEL SEGUROFOTOS DEL VT (TOMADAS DURANTE LA ENTREVISTA)Fotografía Nº 1:Notese:Fotografía Nº 2:Notese:Fotografía Nº 3:Notese:Fotografía Nº 4:Notese:Fotografía Nº 5:Notese:Fotografía Nº 6:Notese:CONVENIO FIRMADO Luego de la entrevista se le propuso un convenio de:CVT LEYENDO Y FIRMANDO EL CONVENIODNI TITULAR DE CUENTA BANCARIACHECK LIST FRAUDEDaños del vehículo incoherentes con la mecánica descripta del siniestro: Si NoAsegurado y tercero tienen profesiones afines o vinculados de alguna manera: Si NoLesiones incoherentes con la mecánica descripta en el siniestro: Si NoEl asegurado o tercero se niegan a la inspección del vehículo: Si NoEl asegurado o tercero se niegan a brindar información ampliatoria: Si NoEl vehículo asegurado fue vendido: Si NoCHECK LIST EXCLUSIONES DE COBERTURA AL ASEGURADOEl CVA se halla inhabilitado para el manejo de esa categoría de vehículo por autoridad competente: Si NoEl CVA poseía un exceso de carga transportada, mal estibaje o acondicionamiento de envase: Si NoÉl VA esté remolcando a otro vehículo auto propulsado: Si NoÉl VA tomo parte en certámenes o entrenamientos de velocidad: Si NoLos 3ros en él VA son parientes del Asegurado o del CVA hasta el tercer grado de consanguinidad o tienen relación laboral: Si NoEl siniestro se produjo con motivo de trabajo y con personas en relación de dependencia laboral con el Asegurado o el CVA: Si NoÉl VA fue conducido bajo la influencia de cualquier droga desinhibidora, alucinógena o somnífera, o en estado de ebriedad: Si NoÉl VA se hallaba superando a otros en lugares no habilitados: Si NoÉl VA transitaba en contramano, existiendo señalización inequívoca en el lugar del hecho de la dirección de circulación: Si NoMECANICA DEL ACCIDENTEANÁLISIS DE LO ACTUADOCONCLUSION:Con las constataciones, averiguaciones y entrevistas concretadas se pudo determinar las siguientes circunstancias: FUNDAMENTO LEGAL: Ley Nº 24449:Causa Principal:------------------------------------------------------------------------------------------------------ Enviar Formulario
